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药物临床试验机构

附件1:大医一院药物/器械临床试验申请表

  • 来源:bet官网365入口-28365365备用官网 日期:2017-01-05


药物/医疗器械名称  


临床试验信息  

登记编号  


项目方案名称  


项目方案编号  


适应证  


是否涉及人类遗传资源采集、收集、研究、开发、买卖、出口、出境等  □是 □否  

项目类别  

□中药     □化学药       □治疗用生物制品 

□医疗器械 □体外诊断试剂 □其它(请注明)  

注册分类  


试验期别  

□Ⅱ期      □Ⅲ期       □Ⅳ期    □临床验证  

多中心  

□否        □是  

□国内    □国际   

申办单位名称  


申办单位联系人  


电话  


委托CRO企业名称  


CRO企业联系人  


电话  


专业组  


主要研究者  


是否牵头  


组长单位名称  


组长单位PI姓名  


试验设计总例数  


本专业组拟承担例数  


项目负责人意见  

签名及日期  

专业负责人意见  

签名及日期  

机构办公室主任意见  

   

签名及日期  

   

机构负责人意见  

   

签名及日期  












 

bet官网365入口-28365365备用官网药物/器械临床试验申请表


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